Rotator cuff scheur

Inleiding

Een ‘rotator cuff’ is een peesblad, bestaande uit het uiteinde van 4 spieren rond de schouder. De functie van de ‘rotator cuff’ is zorgen voor de stabiliteit van het schoudergewricht en voor het bewegen van de arm door het selectief aantrekken van de verschillende spiergroepen.
Een scheur in één van deze pezen wordt een rotator cuff scheur genoemd. Indien het gaat om een gedeeltelijke scheur wordt gesproken van partiële rupturen. Indien een pees volledig afgescheurd is van het bot, spreekt men van een volledige dikte scheur van de rotator cuff. De scheuren kunnen ontstaan als gevolg van chronische irritatie (vaak door ouderdom-slijtage of door overbelasting tijdens sommige sporten zoals volleybal of bij sommige beroepen zoals schilders) of na een acuut trauma (bv een val).

Symptomen

De voornaamste symptomen van scheuren van de rotator cuff zijn de combinatie van pijn en verlies van kracht. De pijn situeert zich in de bovenarm, is meestal aanwezig tijdens geforceerde bewegingen van de schouder en kan eveneens ’s avonds en ’s nachts opsteken. Het zijn meestal de bewegingen naar buiten en naar boven die met duidelijk minder kracht kunnen uitgevoerd worden.

Diagnose

Door het selectief uittesten van de beweeglijkheid tegen kracht kan onderzocht worden welke pezen van de rotator cuff aangetast zijn. Zowel de pijnklachten als de mate van overblijvende kracht vormen een belangrijk element in de evaluatie. Indien de rotator cuff scheur reeds lang aanwezig is, valt de atrofie (volumevermindering van de spierbuiken) op. Als voornaamste technische onderzoeken vermelden we na de klassieke radiografie en de echografie, de arthro-CT en de arthro-NMR.

Behandeling

De therapie zal afhangen van verschillende factoren waarbij de leeftijd van de patiënt, het tijdstip van optreden, de oorzaak van de ruptuur en de beroepsactiviteiten van de patiënt essentieel zijn. Ook het soort scheur en de eventuele onomkeerbare spierbeschadiging zijn belangrijk in de keuze van de behandeling. In samenspraak met de patiënt zal ofwel voor een conservatieve behandeling, ofwel voor een chirurgische ingreep geopteerd worden.

De conservatieve therapie zal vooral gebaseerd zijn op het doen verdwijnen van de onderliggende ontsteking en het herwinnen van kracht van de andere delen van de rotator cuff en de bovenliggende spieren (deltoïd). Dit gebeurt meestal door een combinatie van medicatie (ontstekingsremmers) en spuitjes op basis van corticoïden. Hierbij zullen 2 tot 3 infiltraties gegeven worden. Dit is zeker niet schadelijk voor schouder of lichaam. Indien echter met 3 infiltraties geen blijvend resultaat wordt bekomen, zullen nieuwe infiltraties meestal geen afdoende verbetering opleveren. In dit stadium van de behandeling is kinesitherapie eveneens noodzakelijk om de omliggende spieren te verstevigen (schoudertonificatie-oefeningen).

Indien de conservatieve behandeling onvoldoende helpt, kan een heelkundige behandeling worden overwogen, want een gescheurde schouderpees zal nooit spontaan herstellen. Daarom is in vele gevallen een operatie aangewezen om de kracht terug in de schouder te brengen. Indien de scheur onbehandeld blijft, wordt deze met de jaren groter, en kan het zelfs aanleiding geven tot ernstige artrose (slijtage van het gewricht).

Operatie

Indien bovenvermelde conservatieve behandelingen niet of onvoldoende helpen, of als het gaat om acute rotator cuff scheuren zal geopteerd worden voor een herstelling van de rotator-cuff. Hierbij wordt de pees door middel van een operatie terug vastgehecht op de oorspronkelijke plaats. Dit gebeurt via een klassieke hechting met draad of door middel van ankers met draad. In de meeste gevallen wordt het dak van de schouder ook recht gemaakt zodat er geen conflict meer ontstaat tussen de herstelde pees en het bot.

In sommige gevallen kan de rotator cuff niet meer gehecht worden omdat de pees zelf te veel is teruggetrokken of onvoldoende kwalitatief is. In dat geval zal geopteerd worden voor een debridement van de schouder waarbij het ontstekingsweefsel wordt weggenomen en randen van de pees worden vrij gemaakt. 
Beide vermelde ingrepen kunnen ofwel via arthroscopie, ofwel open uitgevoerd worden in functie van het type scheur.

Een laatste chirurgische optie bestaat uit het plaatsen van een speciale soort prothese: een omgekeerde prothese in het geval van niet meer te hechten scheuren en waarbij de functie meer wordt overgenomen door de spieren in de omgeving van de schouder (deltoïdspier).

Meestal wordt een rotator cuff scheur behandeld via arthroscopie (=kijkoperatie). Hierbij wordt via een kleine insnede met een camera de binnenzijde van het schoudergewricht bekeken. Er wordt nagegaan of er schade is aan de pezen rondom het schoudergewricht en het gewrichtskapsel.  Door de verschillende steekgaatjes kan de orthopedisch chirurg allerlei instrumenten invoeren, zoals schaartjes, tasthaakjes en prikinstrumenten die nodig zijn om de hechting van de pees inwendig uit te voeren. Tijdens de ingreep wordt de schouder gespoeld met water, waardoor deze uitzet. Hierdoor kan de chirurg makkelijker werken en krijgt hij een ruimer overzicht. Na een grondige inspectie van het schoudergewricht, neemt hij de ontstoken slijmbeurs weg. Losse flarden van de pees worden verwijderd.  Op de botrand waar de pees is afgescheurd, worden nu enkele ankers geplaatst waarop draden zijn bevestigd. De gescheurde pees wordt losgemaakt van zijn vergroeiingen om aan het eind van de ingreep voldoende op zijn plaats van aanhechting te kunnen brengen.  Hiervoor maken we gebruik van een electro-cauter toesel welke ons toelaat verklevingen los te snijden alsook kleine bloedingshaarden te stelpen.De draden van de ankers worden gebruikt voor het hechten van de scheur. Dit gebeurt met speciale hechtinstrumenten via de kleine insneden. Om te eindigen wordt de onderzijde van het schouderdak (acromion) deels weggefreesd om de pees in de toekomst meer ruimte te geven zodat er geen wrijving meer optreedt. Soms worden gelijktijdig ook andere problemen zoals een letsel van de bicepspees of van het AC-gewricht behandeld. De wondjes worden op het einde van de operatie gehecht. U krijgt een schouderverband (abductiekussen), waarin u de arm kunt laten rusten. Nadat de pees terug op het bot gehecht is, heeft de natuur 6 weken tijd nodig voor het ingroeien van de pees op het bot. Het is uiterst belangrijk dat U de eerste 6 weken de arm nooit zelfstandig probeert op te heffen, zo niet kan het resultaat van de ingreep te niet gedaan worden

Complicaties

1. Herruptuur. Na herstel komen sommige scheuren terug, hetzij op de oorspronkelijke plaats, hetzij op een andere plaats, aangezien de pees zelf reeds zwakker was. Dit gaat niet noodzakelijk gepaard met een slecht resultaat.
2. Verstijving van de schouder. Dit is de meest frequente complicatie van de schouder. Om deze reden zal dan ook na een ingreep steeds kinesitherapie voorgeschreven worden. Dit kan het gevolg zijn van vergroeiingen rond het operatiegebied of van verstijving van het schouderkapsel (‘frozen shoulder’).
3. Schouder-handsyndroom. Hierbij hebben we te maken met een combinatie van verstijving van de schouder en uitstralende pijn naar voorarm en hand.
4. Infecties.

Revalidatie

De revalidatie zal ook hier sterk afhangen van de gekozen ingreep. In geval van een klassieke hechting van de ‘rotator cuff’ dient de sutuur beschermd te worden door gedeeltelijke immobilisatie waarbij enkel pendelen en passieve mobilisatie is toegelaten.
Dit gebeurt gedurende 6 weken op een abductiekussen, gevolgd door 6 weken actieve mobilisatie-oefeningen, en later door oefeningen ter versteviging van de schoudergordelspieren. 
In geval van een debridement wordt onmiddellijke mobilisatie toegelaten, later gevolgd door tonificatie. Bij de prothese wordt eerst eveneens een fase van passieve mobilisatie voorgeschreven, gevolgd door actieve schoudermobilisatie-oefeningen. 
Wat ook de gekozen techniek is, de revalidatie is steeds langdurig en kan 3 tot 6 maanden in beslag nemen. Volledige recuperatie van de spierkracht kan soms meer dan 1 jaar duren.

Kosten

De ingreep zelf wordt quasi volledig terugbetaald door de mutualiteit, en afhankelijk van uw kamerkeuze zal uw opleg zeer beperkt zijn. De chirurgische materialen (ankers, electro-cauter) die bij de ingreep gebruikt worden zijn sinds 2015 grotendeels terugbetaald.